Pseudarthrose et
cal vicieux
de clavicule

Comprendre ces séquelles

La clavicule est l’entretoise osseuse qui positionne l’épaule par rapport au thorax. La plupart des fractures consolident, mais certaines laissent une séquelle mécanique ou biologique. C’est aussi l’une des raisons pour lesquelles on tend aujourd’hui à discuter plus volontiers une ostéosynthèse par plaque pour les fractures déplacées chez l’adulte actif : l’objectif est de limiter le risque de pseudarthrose et de cal vicieux mal toléré.

Le cal vicieux

Le cal vicieux survient presque toujours après une fracture déplacée traitée sans chirurgie. Si la bosse ne fait pas mal et que la fonction est satisfaisante, on accepte le plus souvent cette séquelle. Beaucoup de patients vivent très bien avec un relief claviculaire plus saillant.

Les problèmes apparaissent lorsque la déformation devient symptomatique : frottement des muscles sus-jacents, gêne au port de charge, bretelles de sac à dos, sport, douleurs à la palpation d’une esquille osseuse sous-cutanée, ou préoccupation esthétique importante.

La pseudarthrose

La pseudarthrose correspond à l’absence de consolidation. Au lieu d’un pont osseux stable, il se forme un tissu fibreux interposé, responsable d’un foyer de mobilité anormal. Cliniquement, la zone est souvent douloureuse à la palpation, parfois franchement mobile, avec une faiblesse et une gêne à l’effort.

On distingue classiquement les pseudarthroses hypertrophiques, hypotrophiques ou atrophiques, ainsi que les pseudarthroses septiques, plus rares, qui imposent une stratégie spécifique.

Le bilan

Le diagnostic repose sur l’examen clinique, les radiographies standards et surtout sur le scanner lorsqu’il faut apprécier finement la consolidation et préparer une correction. En pratique, un scanner entre 3 et 6 mois peut être demandé selon l’évolution, en gardant à l’esprit qu’un simple retard de consolidation n’est pas encore forcément une pseudarthrose constituée.

Le bilan précise le déplacement, la perte de longueur, la qualité du cal, l’existence d’un défect osseux et l’état des parties molles. En cas de doute infectieux, des examens biologiques et parfois bactériologiques sont nécessaires.

Mesures initiales et options non opératoires

Au début, lorsque la situation n’est pas encore figée, on peut proposer une surveillance, l’optimisation des apports nutritionnels, la correction d’une carence vitamino-calcique documentée et la réduction des contraintes mécaniques. Des ondes de choc peuvent être discutées dans certains retards de consolidation, mais leur place reste secondaire et elles ne remplacent pas une chirurgie nécessaire.

Quand envisager une opération ?

On propose une chirurgie lorsque la séquelle est réellement gênante : douleur persistante, gêne fonctionnelle au travail ou au sport, conflit local, mobilité pseudarthrosique, déformation inacceptable pour le patient ou échec d’un traitement conservateur bien conduit.

Dans le cal vicieux, l’objectif est de recasser et réaligner la clavicule. Dans la pseudarthrose, il faut réveiller la biologie, retirer la fibrose du foyer et stabiliser solidement l’os, souvent avec une plaque plus longue et parfois une greffe.

Ostéotomie du cal vicieux

La correction d’un cal vicieux nécessite de recasser le cal par une ostéotomie à la scie oscillante. Le relief hypertrophique est redessiné à la scie et à l’ostéotome afin de supprimer les bosses saillantes et de recréer une clavicule plus congruente. L’alignement, la longueur et la rotation sont ensuite restaurés avant fixation.

La fibrose doit être retirée prudemment. La dissection impose une vigilance particulière vis-à-vis des branches supra-claviculaires en superficie, mais aussi du plexus brachial et des gros vaisseaux sous-claviculaires en profondeur. Ce sont les complications les plus importantes, heureusement rares.

Plaque longue et greffe iliaque

Dans la pseudarthrose, on excise le tissu fibreux du foyer, on avive les berges osseuses puis on stabilise la clavicule par une plaque longue. Selon les cas, une plaque de 9 ou 10 trous avec une zone de pontage centrale sans vis est utilisée. En cas de défect ou de mauvaise biologie locale, on ajoute un greffon cortico-spongieux prélevé sur la crête iliaque.

Le prélèvement iliaque apporte de la matière osseuse et une stimulation biologique, mais il peut lui-même être douloureux. Dans notre pratique, une infiltration soigneuse du site préleveur est réalisée pour limiter les désagréments douloureux locaux.

Après l’opération

Les suites sont proches de celles d’une plaque de clavicule standard. Une immobilisation de type Dujarier environ 3 semaines est habituelle. Les doigts, le poignet et le coude bougent immédiatement ; la mobilisation de l’épaule débute en général autour de S3, puis la kinésithérapie est organisée progressivement. Les antalgiques sont adaptés à la douleur.

Un contrôle clinique et radiographique est indispensable. Un scanner de contrôle vers 3 mois peut être utile, notamment après reconstruction complexe. La reprise des charges, du sport et des gestes de force reste progressive.

Sources médicales

• AAOS · Clinical Practice Guideline on Clavicle Fractures, 2022.
• Wright TW, Della Rocca GJ. Clavicle fractures and complications. JAAOS, 2023.
• Complications and Outcomes After Surgical Intervention in Clavicular Nonunion. JBJS Reviews, 2023.
• Kihlström et al. Epidemiology, classification and treatment of clavicle fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2017.