Chirurgie de l’épaule et de la mainUne fracture fréquente après une chute sur le moignon de l’épaule. La plupart consolident sans opération, mais le déplacement, la comminution, l’instabilité et le projet sportif peuvent modifier la stratégie.
DéfinitionRupture de continuité de la clavicule, os en forme de S reliant le sternum à l’épaule. Elle peut être simple, déplacée ou comminutive, avec plusieurs fragments.
La clavicule agit comme une entretoise entre le thorax et l’épaule. Son tiers moyen, plus fin et moins protégé par les ligaments, est le siège le plus fréquent de fracture. Les grandes séries rapportent environ 69 à 82 % de fractures du tiers moyen, 12 à 26 % du tiers latéral et 2 à 6 % du tiers médial : la répartition 90/10 est donc trop simplificatrice.
Une fracture peut séparer la clavicule en deux segments. Un fragment triangulaire intermédiaire, parfois appelé fragment en « aile de papillon », constitue un troisième fragment. Lorsque l’os est rompu en plusieurs morceaux — trois, quatre ou davantage — on parle de comminution. Elle traduit une énergie plus importante et peut rendre la réduction plus difficile.
Le mécanisme typique est une chute directe sur le côté de l’épaule. L’énergie remonte depuis l’acromion vers la clavicule, qui se rompt le plus souvent dans sa zone moyenne. Une chute sur la main tendue ou un choc direct sont également possibles.
Dans notre pratique, cette fracture est particulièrement fréquente chez les cyclistes et motards, après une chute de cheval — notamment chez les jockeys — et dans les sports de contact comme le rugby.
L’examen recherche la localisation de la douleur, une saillie osseuse, une menace cutanée et une atteinte neurologique ou vasculaire. Les radiographies montrent le déplacement, le chevauchement, le raccourcissement et la comminution. Un scanner est réservé à certaines fractures latérales, médiales ou articulaires complexes et à la préparation opératoire.
La localisation, l’instabilité, l’état de la peau, l’âge, le tabagisme, la dominance, les activités, le sport et les attentes du patient entrent dans la décision.
Lorsque les fragments se chevauchent, la clavicule se raccourcit et le relief de l’épaule peut être modifié. Un chevauchement important, surtout s’il s’associe à une comminution, une forte demande sportive ou une saillie osseuse, nous conduit plus volontiers à proposer une réduction et une fixation chirurgicales. Le chiffre mesuré sur la radiographie n’est toutefois jamais le seul critère.
Un fragment saillant peut tendre la peau de l’intérieur, la blanchir et menacer de l’abîmer. Cette situation nécessite une évaluation rapide. Si la peau souffre ou risque de s’ouvrir, l’indication opératoire devient beaucoup plus forte afin de réduire la saillie et de protéger l’enveloppe cutanée.
Dans de très rares cas, un fragment inférieur très pointu peut léser la plèvre et l’apex — la partie supérieure — du poumon. De l’air passe alors entre le poumon et la paroi thoracique : c’est un pneumothorax. Une douleur thoracique, un essoufflement ou une gêne respiratoire après le traumatisme imposent une évaluation urgente et une imagerie thoracique.
Historiquement, la majorité des fractures étaient traitées sans chirurgie. Cela reste le traitement de référence des fractures peu déplacées et de nombreuses fractures du tiers moyen. L’immobilisation vise surtout le confort pendant que débute la consolidation.
La mobilité de l’épaule redevient généralement bonne assez rapidement lorsque la fracture consolide correctement. Le renforcement et le retour au sport restent plus progressifs afin de ne pas exposer la clavicule à une nouvelle chute avant consolidation complète.
Les essais randomisés d’Andersen et d’Ersen, ainsi que les synthèses ultérieures, ne montrent pas d’avantage fonctionnel clair des anneaux en huit. Ils sont souvent moins bien tolérés, avec davantage d’inconfort, de difficultés d’hygiène ou de compression cutanée. Les recommandations AAOS suggèrent donc le plus souvent une simple écharpe ou un Dujarier.
Le cal est l’os neuf fabriqué autour de la fracture. Il peut former une bosse visible ou palpable, souvent indolore et qui s’atténue avec le temps. Il reste parfois sensible, notamment sous une sangle, un sac ou une ceinture.
La pseudarthrose désigne l’absence de consolidation durable de la fracture. Elle peut provoquer douleur, mobilité anormale et fatigue de l’épaule. Le tabagisme augmente nettement ce risque ; l’arrêt du tabac fait partie du traitement.
La chirurgie est de plus en plus discutée chez les adultes sportifs ou très actifs lorsque la fracture est franchement déplacée, raccourcie, comminutive, menace la peau ou présente un risque élevé de pseudarthrose. Elle peut réduire la durée d’immobilisation et accélérer la récupération des premières semaines, mais elle n’améliore pas systématiquement le résultat fonctionnel final de chaque fracture consolidée.
Pour le tiers moyen, un chevauchement ou raccourcissement important — souvent discuté autour de 2 cm, parfois davantage selon la morphologie — et une comminution renforcent la discussion, sans constituer à eux seuls une règle absolue. Pour le quart externe, la décision dépend surtout de l’instabilité, du déplacement et de l’intégrité des ligaments coraco-claviculaires : un seuil unique de 3 cm n’est pas validé.
Dans ma pratique, la technique la plus fréquente utilise une plaque anatomique verrouillée supérieure. Les fragments sont remis en longueur et alignés ; un troisième fragment est préservé et repositionné lorsque sa vascularisation le permet. La plaque épouse la courbure de la clavicule et les vis stabilisent l’ensemble jusqu’à la consolidation.
Pour certaines fractures du quart externe, une plaque spécifique peut être associée à une stabilisation coraco-claviculaire par bouton-suture de type TightRope®. Un brochage peut être envisagé dans des situations sélectionnées, mais il est moins courant en raison notamment du risque de migration.
L’incision suit généralement le relief de la clavicule. Chez nous, la fermeture cutanée est réalisée par un surjet intradermique. La cicatrice s’éclaircit progressivement, mais peut rester visible, élargie ou sensible. Une zone d’engourdissement sous la cicatrice est fréquente et souvent partiellement régressive.
Le retour se fait généralement le jour même. La douleur est traitée selon l’ordonnance. Les doigts, le poignet et le coude sont mobilisés immédiatement ; l’épaule reprend progressivement selon la stabilité et les consignes données.
Une fracture très comminutive, une consolidation lente, un tabagisme ou un sport avec risque de nouvelle chute peuvent retarder la reprise.
Pour améliorer le confort des premiers jours, une hospitalisation à domicile — HAD peut être organisée lorsque le patient le souhaite et que sa situation le permet. Une équipe passe au domicile pour administrer et surveiller une antalgie plus importante, selon le protocole prescrit, tout en évitant de prolonger inutilement l’hospitalisation en clinique.
L’HAD n’est ni obligatoire ni nécessaire pour tous. Elle est proposée selon l’intensité douloureuse attendue, les antécédents, l’autonomie, l’environnement à domicile et l’accord du patient. Les doses et la durée sont adaptées par les équipes médicales.
Le Dr Quentin Baumann participe à plusieurs travaux consacrés à l’évaluation et à l’amélioration du traitement des fractures de clavicule. Cette activité de recherche vise à mieux préciser les indications de chaque technique et à confronter les résultats aux besoins réels des patients, notamment sportifs.
Participation à une étude multicentrique nationale comparant le traitement chirurgical et le traitement orthopédique des fractures déplacées du tiers moyen de la clavicule : consolidation, complications, récupération fonctionnelle et retour aux activités.
Étude menée avec la Paris Shoulder School sur la place de la vis centromédullaire dans le traitement des fractures du tiers moyen. Cette fixation, plus discrète qu’une plaque dans certaines indications, doit être évaluée avec précision sur la stabilité, la consolidation, la cicatrice et les complications.
Découvrir la recherche PSS° →Dans le protocole habituel du Dr Baumann : Dujarier environ 15 jours, récupération graduelle de la mobilité et progression guidée par la consolidation.
Quelques séries courtes chaque jour valent mieux qu’une longue séance forcée. La douleur vive, le gonflement croissant ou une perte de fonction imposent d’arrêter et de demander conseil.
Non. De nombreuses fractures peu déplacées consolident très bien avec une simple immobilisation antalgique. La chirurgie concerne surtout des formes déplacées, instables, comminutives, à peau menacée ou à risque élevé de pseudarthrose.
Les études ne montrent pas de supériorité fonctionnelle claire des anneaux. L’écharpe ou le Dujarier sont généralement mieux tolérés et sont suggérés par les recommandations AAOS.
Le cal osseux et le chevauchement peuvent laisser une bosse. Elle s’atténue souvent, mais ne disparaît pas toujours. Elle est le plus souvent indolore, parfois sensible ou gênante esthétiquement.
C’est une fracture qui ne consolide pas durablement. Elle peut rester peu gênante ou provoquer douleur, mobilité et perte de force. Le tabagisme, le déplacement et la comminution augmentent le risque.
Oui. Le tabagisme est un facteur modifiable important de retard de consolidation, de pseudarthrose et de complication de cicatrice. Un arrêt avant et pendant la consolidation est fortement recommandé.
Elle permet souvent une récupération initiale plus rapide et diminue le risque de pseudarthrose des fractures déplacées. Le retour à un sport à risque reste néanmoins conditionné par la consolidation.
La clavicule est directement sous la peau. La plaque peut donc être palpable sous une bretelle, une ceinture, un sac ou en position couchée. Son retrait n’est envisagé qu’après consolidation.
Une hypoesthésie est fréquente car de petites branches nerveuses cutanées croisent la voie d’abord. Elle s’améliore souvent avec les mois mais peut persister partiellement.
Les activités douces peuvent souvent reprendre autour d’un mois. Les sports exposant à une chute ou un contact attendent habituellement environ trois mois et une consolidation confirmée.
Oui si elle reste gênante, après consolidation complète. Le retrait est une nouvelle intervention avec ses propres contraintes et un risque transitoire de refracture.
AAOS · Clinical Practice Guideline on Clavicle Fractures, 2022
Kihlström et al. · Epidemiology, classification and treatment of clavicle fractures
Ersen et al. · Simple arm sling versus figure-of-eight bandage
Woltz et al. · Plate fixation versus nonoperative treatment, meta-analysis
Canadian Orthopaedic Trauma Society · Plate fixation versus nonoperative treatment
PSS° · Paris Shoulder School — Research
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